Лечение социофобии в когнитивно-поведенческой терапии

Травмирующая (инициирующая) ситуация

Для социофобии характерны, скорее, продолжительный стресс и определенная детская ситуация развития, нежели единственное травмирующее событие. Однако наиболее ярко в развитии таких больных выделяются ситуации насмешки (например, учитель высмеял перед всем классом), непринятия (ребенок принес маме картинку, а она не обратила на него внимания), семейного насилия. Травма возможна и в гиперопекающей семье. В таком случае ребенок, который привык к исполнению всех своих желаний, в момент встречи с внешней средой (например, когда наступает пора идти в школу) встречается с сильным внешним неприятием – другие мальчики и девочки не хотят отдавать свои игрушки, делиться чем-либо и вообще относятся к индивиду неуважительно. Так как в семье ребенку не привили должных навыков социального взаимодействия, он оказывается не готов к такой ситуации, и она его травмирует.

Пример. Проблемы у Вероники начались уже в первом классе начальной школы. Она хорошо училась, но при выступлении перед классом испытывала чрезмерное волнение. Во время выступления она часто останавливалась, краснела и начинала плакать. По этой причине учителя перестали ее вызывать и мучить, если в этом не было необходимости. Во втором классе, однако, некоторые учителя мириться с этой ситуацией не захотели. Для Вероники тестирование стало травматическим событием. Она краснела не могла ответить даже на те вопросы, на которые знала ответы. Она стала объектом для насмешек в классе, поэтому начала избегать тестирования. Таким образом, социальная фобия у Вероники начала развиваться еще в начальной школе, когда она краснела и не была способна сказать что-либо. Это подкрепило ее убеждение, что она ужасна.

Значительное ухудшение симптомов произошло в период полового созревания. Она не помнит какого-либо внезапного начала, она просто неожиданно осознала, что больше не в состоянии стоять у доски или одновременно говорить более чем с одним человеком. После этого симптомы стали нарастать и множиться. По-видимому, здесь важным фактором развития болезни стали эндогенные переменные.

Промежуточные убеждения

На основе глубинных убеждений и травмирующих событий формируются правила взаимодействия с социумом в конкретных ситуациях: «Если я сделаю все идеально, меня не отвергнут», «Если меня все не примут, это будет невыносимо», «Я спокоен и счастлив, только если у меня все под контролем», «Все на меня смотрят и осуждают меня».

Пример. Промежуточные убеждения Вероники касались ее самооценки и взаимодействия с другими людьми: «Я не могу выступать перед людьми», «Если я что-то сделаю на людях, меня засмеют», «Я не выдержу такого напряжения». Важны также и ее представления об отношениях: «Отношения – это слишком сложная вещь».

Текущая модель проблемы

Автоматические мысли. Автоматические мысли образуются из комбинации убеждений больного и текущей ситуации. Чаще всего они характеризуются катастрофизацией.

Эмоции. В преддверии социальной ситуации или во время нее у больного возникают страх и тревога, которые иногда могут доходить до паники. Параллельно могут проявиться гнев и обида на себя и других. Если же индивид избегает социальной ситуации, он испытывает облегчение.

Физиология. Физиология, характерная социофобии, соответствует и другим видам тревожных расстройств – это повышенное потоотделение, тахикардия, дрожь, позывы к рвоте.

Поведение. Поведение проявляется в ухудшении процесса взаимодействия (неловкое молчание, заикание, закрытость, непонимание сказанного, попытка уйти), а также в избегании социальной ситуации.

Последствия. Социофобия несет за собой довольно серьезные последствия для жизни больного. Нарушаются его социальные связи, появляются проблемы в личной жизни, карьере, учебе.

Пример. Вероника не в состоянии кому-либо смотреть в глаза, ее взгляд направлен в землю, из-за напряжения она делает странное выражение лица, ее тело наклонено, руки сжимает между коленями, она полна страха и тревоги. Она боится, что не будет знать, что сказать, покраснеет, и ее голос будет дрожать. Уже через пять минут после начала разговора она хочет уйти, так как не в состоянии выдержать напряженность в ситуации с незнакомым человеком. Эти проблемы обострились настолько, что Вероника перестала ездить в метро, потому что боялась, что другие ее заметят, отчего она закрылась дома и изолировалась. У нее отсутствуют какие-либо семейные отношения. Хотя она не придерживается мнения матери «Все мужики свиньи», она все же считает, что отношения между мужчиной и женщиной настолько сложная штука, что лучше остаться одной.

Поддерживающие факторы

1. Избегающее поведение. Социофобы, как правило, избегают социальных ситуаций, это приводит к образованию порочного круга. Избегание ведет к подкреплению поведения, снижению самооценки и потери социальных навыков, после чего увеличивается страх попасть в социальную ситуацию, что опять приводит к избеганию.
2. Защитное поведение. Защитное поведение предполагает отвлечение от себя внимания. Оно может заключаться в неприметной одежде, попытках быть незаметным, избегании зрительного контакта, максимально коротких фразах при разговоре.
3. Неразвитость коммуникативных навыков. Подобные пациенты часто имеют нарушенные коммуникативные навыки (например, плохой зрительный контакт, трудности в поддержании беседы), что может привести к негативной реакции других людей и, таким образом, к подкреплению болезни.
4. Гиперчувствительность.  У больных постепенно развивается специфическая чувствительность к восприятию угрозы в межличностных ситуациях. Они реагируют на малейшие сигналы, которые, по их мнению, могут означать отвержение. Несмотря на то, что большинство подобных сигналов не имеют никакого отношения к больному, он все же интерпретирует их именно таким образом.
5. Антиципационная тревога. Для социофобии характерны катастрофические мысли по поводу предстоящей социальной ситуации. Больной ожидает самого худшего, что приводит к последующему избеганию.
6. Внимание, направленное на самих себя. Для больных характерно перенаправление внимания во внутрь при возникновении чувства напряжения. Они обращают внимание на свои физические ощущения, чувства, эмоции, мысли и представления и отгораживаются от внешней информации, в том числе и от других людей. Это также приводит к ухудшению процесса социального взаимодействия и к возвращению в порочный круг тревоги.
7. Негативная самооценка. Чем дольше развивается болезнь, тем, как правило, хуже становится мнение больного о себе. Причем, как показывают исследования, негативные мысли больного о себе в большинстве случаев подвержены искажениям и не соответствуют действительности. Больной концентрирует внимание на том, как он выглядит в той или иной социальной ситуации, а данные мысли блокируют его мышление, он уже не думает над решением проблемы.
8. Межличностные факторы. Окружающие люди обычно замечают наличие социальной фобии у человека, но классифицируют ее не как болезнь, а как «застенчивость», а иногда и как «упрямство». Эти качества в последующем становятся мишенями для насмешек и упреков, что еще больше укрепляет индивида в его болезни. Возможна и обратная ситуация, когда близкие больного всеми силами оберегают его от социального взаимодействия (звонят за него по телефону, решают вопросы в различных учреждениях). Это, в свою очередь, также заставляет больного оставаться в порочном круге тревоги.
9. Когнитивные искажения. Для больных социофобией наиболее характерно избирательное мышление, когда они не обращают внимание на все положительное, а замечают лишь отрицательное («Они меня похвалили, только потому что им меня жалко»). Также присутствует «чтение мыслей», когда больной делает необоснованные предположения о намерениях других людей («Он косо посмотрел на меня», «Я не могла ему понравиться».)

Пример. Самым важным с начальной школы поддерживающим фактором для Вероники стало избегающее поведение. Она избегала тестирования перед классом, взгляда «глаза в глаза», разговора с мальчиками, авторитетными людьми, общения с одноклассниками во время перемен. Учителя в первом классе пытались отгородить ее от публичных выступлений вместо того, чтобы постепенно научить ее выступать, что тоже не позволило сформироваться необходимому навыку. Та же самая ситуация повторилась уже в средней школе. Среди когнитивных процессов Вероники отметилось постоянное самоосуждение.  Она считала себя неспособной, бесполезной и слабой. Кроме того, она была убеждена, что окружающие ее недооценивают, и думала, что у них такое же мнение о ней, как и у нее самой. Вероника не в состоянии принять от других любую положительную оценку, она ее сразу преуменьшает и искажает («Они так говорят, потому что жалеют меня, а на самом деле это не так»).

Модулирующие факторы

Наиболее часто встречаются следующие модулирующие факторы.

1. Степень социальной близости. Наиболее тяжело для больного социофобией общаться с незнакомыми людьми, в то время как с близкими друзьями он может поддерживать вполне нормальное общение.
2. Форма социального взаимодействия. Часто для больных проще использовать какие-то определенные формы взаимодействия. В большинстве случае отдается предпочтение общению по переписке. Однако возможна и обратная ситуация, когда индивиду проще коммуницировать лицом к лицу, чем, например, при взаимодействии по телефону, так как в этой ситуации к нему поступает больше информации о другом человеке (создается иллюзия контроля).
3. Изначальное впечатление о человека. Людям, больным социофобией, проще общаться с теми, кого они изначально оценивают как «безопасного» еще до начала общения. Некоторые люди своим поведением, манерой речи, внешним видом могут показаться больному «опасными». Общение с подобными людьми больной будет избегать.
4. Пол партнера по общению. Часто социофобия может касаться какого-то конкретного пола, например, мужского или женского. Это прежде всего связано с детским опытом взаимодействия. Например, если отец постоянно бил мать, то ребенок будет предрасположен к боязни мужчин. Ситуация может быть противоположной, когда над ребенком издевалась мать, но заботился отец.
5. Продолжительность взаимодействия. Для больного важна и длительность взаимодействия, которая, по сути, олицетворяет степень знания другого человека. Ему намного проще будет подойти к человеку, которого он знает уже довольно давно, даже если он с ним никогда не разговаривал (например, одноклассник), чем к совсем незнакомому человеку.
6. Формальное и неформальное общение. Для одних больных намного проще поддерживать неформальное общение, чем формальное, для других наоборот.
7. Степень власти партнера по общению. Для отдельных личностей является большой проблемой общение именно с властными и авторитетными людьми.
8. Количество партнеров по взаимодействию. Для многих больных критическую важность имеет количество партнеров по взаимодействию. Часто больной может поддерживать вполне адекватное общение с одним человеком, но испытывать напряжение при общении с группой.

Пример. В процессе терапии Вероника полностью доверилась своему психотерапевту, так как он напоминал ей своего отца. Она выполняла все задания и очень ответственно относилась к терапии. Она смогла проявить себя в лечебной группе, где также ощущала поддержку. Однако на ранних этапах она смогла распространить свои успехи лишь на формальные взаимодействия, продолжая испытывать проблемы с неформальными.

Лечение фобий 

В когнитивно-поведенческой терапии основными способами лечения социофобии являются экспозиционная терапия (постепенная встреча больного со все более пугающими ситуациями) и обучение социальным навыкам взаимодействия.

Пример. Вероника была принята в дневной стационар. Она лечилась с помощью комбинации КБТ и фармакотерапии. Вначале ей объяснили когнитивно-бихевиоральную модель социальной фобии, учитывая ее симптомы. Терапевт ее поддерживал во взаимодействии с другими людьми. Очень часто у нее возникал позыв прекратить лечение, так как она не могла выдержать напряжение, находясь в группе, в которой она лечилась. Но вскоре она адаптировалась, уже через две недели была в состоянии разговаривать с отдельными людьми.

После четырех недель экспозиций Вероника уже читала перед группой короткий текст, затем пересказывала его и наконец говорила перед группой на свободную тему. Однако еще оставалась тенденция обесценивать успешные результаты, на что и была направлена дальнейшая терапия. Вскоре она ощущает серьезное улучшение, но генерализации ее навыков еще недостаточно. Она вполне может поддерживать формальное общение с людьми: поговорить с продавщицей, узнать дорогу и др., но неформальное общение дается с трудом. Над этим она продолжает успешно работать с помощью экспозиционной терапии. Также уделяется внимание ее детско-родительским отношениям, в частности, отношениям с матерью.

После 14 недель с начала лечения она нашла работу в администрации города, еще через 6 месяцев она адаптируется к рабочему месту и может свободно говорить с коллегами.